A függőség kezelhető betegség – Interjú Wim van den Brink professzorral

A professzort október 15-én avatták az ELTE díszdoktorává

2020.10.20.
A függőség kezelhető betegség – Interjú Wim van den Brink professzorral
Az ELTE díszdoktorai közé választották Wim van den Brinket, az Amszterdami Egyetem addiktológiai pszichiátria professzorát, aki 2002 óta szoros együttműködésben dolgozik az ELTE PPK Klinikai Pszichológia és Addiktológiai Tanszékével. Az egyetem legmagasabb kitüntetését rendhagyó módon, a szenátus online formában tartott ülésén adták át az ünnepelteknek. Ebből az alkalomból beszélgettünk a professzorral a függőségek kezelésének aktuiális helyzetéről és az addiktológiai kutatások eredményeiről.
Gratulálok a díszdoktori kitüntetéséhez! A 2000-es évek elejétől szoros együttműködést alakított ki a Pedagógiai és Pszichológiai Karral. Megosztaná néhány tapasztalatát az együttműködéssel kapcsolatban, valamint arról, hogy milyennek találja a hallgatókat, akiket Magyarországról fogadott?

Köszönöm! Legelőször a European Association on Substance Abuse Research (EASAR) éves konferenciáján találkoztam Demetrovics Zsolt professzorral, 2002-ben, és azóta tart az együttműködésünk. Lenyűgöz a munkabírása. Központi szereplő az addiktológiai kutatásokban. Közösen írunk tanulmányokat, néhányszor el is látogattam Budapestre és jó munkakapcsolatot alakítottunk ki.

Az Ön fő kutatási területe a kábítószerfüggőség neurobiológiai aspektusához köthető. A függőségnek számos definíciója létezik. Ön hogy definiálná?

A függőség fogalma sokat változott a történelem folyamán. A 19. században az emberek úgy tekintettek a függőségre, mint erkölcsi gyengeségre és akaraterőhiányra, amiért büntetés jár. Később ezt felváltotta a farmakológiai megközelítés, ami magát az anyagot hibáztatta azért, mert függővé teszi az embereket. Ez vezetett az alkoholtilalomhoz, és még mindig jelen van a “drogellenes háború” formájában. Ez a megközelítés hamisnak bizonyult. Mára már tudjuk, hogy számosan képesek kontrollálni a drogfogyasztásukat anélkül, hogy függővé válnának. Később a függőségnek új biológiai és pszichológiai modelljeit fejlesztették ki. Egyes szociológusok szerint a függőség valójában normális viselkedés, abnormális körülmények között. Az én álláspontom szerint ez egy biológiai, pszichológiai és szociális állapot, ami az agyra mint célszervre hat. Ahogy a diabétesz is a bio-pszicho-szociálisan meghatározott betegség, mely a hasnyálmirigyre hat, mint célszervre. Ez egyértelműen egy betegség. A betegség összes jellegzetességét magán viseli; agyi zavar vagy agyi betegség. És egy kezelhető betegség.  

A pályafutásom során főleg ennek a betegségnek a biológiai aspektusát vizsgáltam, néhányszor a pszichológiai aspektusát, illetve a kettő kombinációját. Például, ellentétben a mai felfogással, a sóvárgást korábban nem tekintették a függőség központi elemének. A sóvárgás a hiperaktív motivációs agyi rendszer problémája. A függőség másik kulcsfontosságú eleme a kognitív kontroll hiánya (impulzivitás). Ez a probléma főleg a prefrontális kéregben, míg a motiváció problémája az agyunk mélyebb rétegeiben jelentkezik. Ha megnézzük a betegség kései következményeit, akkor azt látjuk, hogy az már nem a sóvárgásról vagy az impulzivitásról szól. Ekkor már kialakul egy szokás, és ebben a kényszeresség az, ami a fő problémává válik.

Ezek csupán modellek, kísérletek arra, hogy megragadják a valóságot, és nem az abszolút igazság igényével lépnek fel. A függőségnek erős genetikai komponense van és ez biológiai rendellenességekhez vezet. Ez az agyi képalkotó eljárások segítségével bizonyított tény. Következésképp, a függőség kezelésében és megelőzésében az orvosi-biológiai beavatkozások hatékonyak lehetnek. Egyik legfontosabb kutatási eredményünk, hogy ha ADHD-s gyerekeket kisgyerekkorban stimuláns gyógyszerekkel kezelünk, akkor megelőzhetjük náluk a függőség kialakulását. Úgy vélem, hogy a biológiai modell nem egy mindenre kiterjedő modell, ami a függőséggel kapcsolatosan mindenre választ adna, de új kezelések kifejlesztésére mindenképpen alkalmas.

Egyre növekvő szakirodalma van a kisgyerekkori trauma szerepének, amely később függőség kialakulásához vezethet. Ezt a korábbi évtizedekben nem vették figyelembe. Mit tudhatunk erről a jelenségről a tudomány világából?

Kik azok a gyerekek, akiknek később problémájuk lesz a függőséggel? Ez egy fontos kérdés. Ha biológiai szempontból vizsgáljuk a függőséget, akkor három fő komponensről beszélhetünk. Ezek a kognitív kontroll hiánya, a hiperaktív motivációs rendszer és a hiperaktív stresszrendszer. Tudjuk, hogy az ADHD egy fontos kockázati tényező. ADHD-s gyerekeknél jelen van a kognitív kontroll hiánya. Azt látjuk, hogy az agyukban lezajló biokémiai folyamatok a függő felnőttekéhez hasonlóak. Ez azt jelenti, hogy azoknál a gyerekeknél, akik figyelemzavarosak és gondjuk van az impulzivitással, nagyobb valószínűséggel alakul ki függőség. Ők adott esetben vagy azért nyúlnak drogokhoz, mert öngyógyításra használják, vagy azért, mert ebben fejeződik ki a biokémiai sérülékenységük.

Egy másik lényeges veszélyforrás az, amit említett: a kora gyermekkori traumatizáció. Azt tapasztaljuk, hogy sok függő személy él hiperaktív stresszrendszerrel. Ugyanezt tapasztaljuk azoknál, akik traumatizáció következményétől szenvednek, de függőség nélkül. Ez azt jelenti, hogy a kora gyermekkori trauma és elhanyagolás fontos kockázati tényező, ami később függőséghez vezethet. Továbbá azt is jelenti, hogy jobban oda kellene figyelnünk a traumára és a stresszpatológiára a függők kezelésében.

A függőség kezelésének egyik fő kihívása a visszaesés megelőzése. Régóta tanulmányozza a visszaesés prevenciójának a módszereit. Az egyik tanulmányában pár éve azt olvastam, hogy a modafinil ígéretes hatóanyagnak tűnik, mely segíthet a kokainfüggők körében a sóvárgás csökkentésében. Kérem, meséljen erről többet!

Nagyon helyes, hogy felhozta a visszaesés problémáját, mert ez sokkal fontosabb a detoxikációnál, ami a kezelés könnyebbik része. A visszaesés prevenciójának különféle módszereit tanulmányoztuk: kognitív-viselkedési módszereket és farmakológiai modelleket. Az egyik első tanulmányunkat az akamprozátról írtuk, ami gyógyszeresen kezeli az alkoholfüggőséget. Más hatóanyagokat is tanulmányoztunk, melyeket alkoholfüggőségre alkalmaznak: mint például a modafinilt és baklofent. Teljesen különböző módszereket használtunk, amik ugyanarra irányultak: a visszaesés megakadályozására. Ha a visszaesés-prevenció nem működik, akkor hosszútávú hatású gyógyszerekkel helyettesítő terápiát kezdhetünk. A legismertebb példa az opiáthelyettesítő terápia metadonnal és suboxone-nal.  

A neuromodulációt is vizsgáltuk – az agyat stimuláltuk külső eszközökkel; elektródákkal stimuláltuk az agy impulzust szabályozó területeit. Ilyen például a transzkraniális mágneses stimuláció (TMS). Be kell valljam, ezzel kapcsolatban kicsit csalódott vagyok. A depresszióval ellentétben a függőség kezelésében itt nem jutottunk pozitív eredményekhez. A neuromoduláció invazívabb formáját is kipróbáltuk: a mély agyi stimulációt (DBS). Ismét nem voltunk olyan sikeresek, mint a terápiarezisztens rögeszmés-kényszeres személyiségzavarral foglalkozó kollégáink. Ráadásul, ehhez a beavatkozáshoz túlságosan nehéz volt pácienseket találni.  A 150 jelentkezőből végül ketten kezdték meg az agyi műtétet. Mások túlságosan féltek és a drogfogyasztást jobb alternatívának találták.

Nem mindegyik páciensnek ugyanaz az útja a függőség felé. Azon kezdtünk el gondolkodni, hogy hogyan válasszuk ki a legjobb gyógyszeres kezelést a különféle pácienseknek: személyre szabott terápiával. Például a sóvárgásnak különböző formái léteznek a saját neurotranszmitter rendszerben. Így a jutalmazó sóvárgás (opioid rendszer), a megkönnyebbülés iránti sóvárgás (GABA-glutamát rendszer) és rögeszmés sóvárgás (szerotonin rendszer). E háromutas modell alapján az egyik első tanulmányunkban alkoholfüggő pácienseket soroltuk be randomizálva a naltrexon és akamprozát csoportokba. Ezután megvizsgáltuk az ingerületátvitelhez kapcsolódó génjeiket (opioid, glutamát és GABA), és próbáltuk megjósolni, hogy mely páciensek (milyen neurotranszmitter génekkel rendelkezők) mely terápiára reagálnak a legjobban. Egyértelmű eredményeket kaptunk arra, hogy bizonyos opioid receptor variánssal rendelkező páciensek jobban reagálnak a naltrexonra. Ez egy kis tanulmány volt. Azóta számos további kutatást végeztek ebben a témában, így mára már sokat tudunk arról, hogy különböző páciensek hogyan fognak reagálni különböző terápiákra.

Ön elsőként használt heroin asszisztált terápiát (HAT) Hollandiában.  Sokak számára ez a fajta terápia még mindig vitatott. Hiszen első ránézésre úgy tűnik, hogy szembe megy a józan ésszel. Ki tudná fejteni, hogy pontosan miről is szól ez a terápia?

Személy szerint én nem szeretem a HAT-et. Az embereknek naponta kétszer-háromszor kell a rehabilitációs központba jönniük, ami nagy megterhelést jelent az életükben. Ez a terápia csak azok számára van, akik más kezelésre nem reagáltak. Ebben az orvosi modellben azt kell látni, hogy különböző páciensek számára mi működőképes.  Először Ambros Uchtenhagen professzor kezdett el ellenőrzött körülmények között heroint felírni Svájcban azoknak a pácienseinek, akiknél nem használt a metadon. De ez nyílt jelölésű vizsgálat volt kontroll csoport nélkül. 1996-ban elhatároztuk, hogy egy randomizált kontrollált vizsgálatot folytatunk, és ebben összehasonlítjuk a metadont a heroinnal. Két nagy tanulmányt írtunk, összesen 600 pácienst vontunk be, az egyik tanulmány az intravénás droghasználókat vizsgálta, a másik azokat, akik elszívták vagy inhalálták a heroint. A HAT biztonságosnak és hatásosnak bizonyult. Bár drága, de egyben költséghatékony is.

Több randomizált kontrollált vizsgálatot folytattak azóta és még a Cochrane Review is megerősítette a HAT hatékonyságát. Tudományos szakirodalomban már senki nem vonja kétségbe ennek a terápiának a hatékonyságát. Néhányan úgy vélik, hogy szembe megy a józan ésszel, ha (orvosi) heroint adunk heroinfüggő pácienseknek. De ezt a metadonról is el lehet mondani, ami manapság már létfontosságú gyógyszernek minősül. A törekvés ugyanaz: ki kell vonni az embereket a bűnözői életformából. De mielőtt bevezetnék HAT-ot, azt javaslom az egyes államoknak, hogy először a metadonnal és/vagy a buprenorfinnal fejlesszenek ki eredményes opiáthelyettesítő terápiát. A HAT nagyon eredményes a páciensek 5-10 %-a számára, így azok számára, akik metadonra vagy buprenorfinra nem reagálnak jól. De ez az arányait tekintve nem számottevő kisebbség nagyon is fontos, mert ők szenvednek a legtöbb szociális és egészségügyi problémától. Hasonlóan a metadonhoz, amit heroinfüggő pácienseknél alkalmaznak, az utóbbi években hosszútávó hatású dexamfetamint használtunk terápiarezisztens kokainfüggő pácienseknél hasonlóan jó eredményekkel.

Az utóbbi években rettentő opioid túladagolás-járványnak vagyunk tanúi Észak-Amerikában, amit illegális szintetikus opiátok okoznak, mint például a fentanil, ami több fiatal haláláért felelős, mint ahány fiatal autóbalesetben hal meg. Az Egyesült Királyságban is nő a túladagolások száma. Véleménye szerint valós esély van rá, hogy Európát is hasonló járvány fenyegeti?

Ez a válság a mélyszegénységben élő fekete emberek körében kezdődött. De csak azután figyeltek fel rá szélesebb körben, miután tehetős fehér emberek körében is kezdett terjedni. Az addikció témaköre mindig is át volt politizálva. A gyógyszeriparnak óriási felelőssége van abban, hogy azáltal, hogy agresszíven hirdetni kezdte az oxikodont, mint egy függőséget nem kialakító fájdalomcsillapító gyógyszert, elindította az opioid túladagolás járványát. A járvány úgy kezdődött, hogy ezekből az új opioid fájdalomcsillapítókból hirtelen nagyon sokat írtak fel. De miután a felírható gyógyszerek piaca elapadt, az emberek az illegális heroinhoz fordultak. Majd a járvány következő hullámában a Kínából behozott szintetikus opioidok lepték el a piacot.

Nemrég küldtünk el egy cikket az európai opioid járvány veszélyéről a World Psychiatry folyóiratnak, amit jelenleg éppen lektorálnak. Arra jutottunk, hogy Európában nincs opioid válság, de néhány országban markáns növekedést észleltek az opioid túladagolások számában. Észtországban például néhány éve ugrásszerűen megnőtt a fentanil túladagolás okozta halálesetek száma. Bajorországban is regsiztráltak egy ennél kisebb túladagolás-hullámot. De Európában az igazi kivétel az Egyesült Királyság, főleg Skócia, ahol valós opioid válságra utal a kórházi kezelések és a túladagolás okozta halálesetek magasabb száma, mint az Egyesült Államokban. Főleg heroin és metadon okozza, benzodiazepinnel együtt. Résen kell lennünk és állandóan figyelnünk kell a piacot. De közben arra is ügyenünk kell, hogy ne legyünk túl óvatosak. Azok számára, akiknek fájdalomcsillapításra van szükségük, nem szabad korlátoznunk az ehhez való hozzáférést.

Mit tanácsol azon fiatal pszichológusok számára, akik a függőséget szeretnék tanulmányozni? Mik a legizgalmasabb új kutatási területek?

Az etiológia – a függőség okai – egy izgalmas téma. Tudjuk, hogy a fiatalok körében az ADHD vagy szorongásos zavarok nagyobb valószínűséggel okozhatnak függőséget. A jutalmazási rendszernek ebben betöltött szerepét azonban még alig tanulmányozták. Ezen túl érdemes lenne kutatásokat indítani a függőségek pszichológiai terápiájának izgalmas új formáival kapcsolatban. Például, a sóvárgás terápiájának új módszereiről, így az elfogadás és elköteleződés terápiáról.

A legígéretesebb új kutatási terület talán a pszichedelikumok használata a pszichiátriai zavarok kezelésében, beleértve a függőséget is. Az 1950-es és az 1960-as években nagyon jó eredménnyel zárultak olyan kutatások, ahol alkoholfüggőket LSD-vel kezeltek. Még metaanalízist is lefolytattak erről, ami szerint az LSD asszisztált terápia nagyobb hatás nagyságot produkált, mint más orvosi terápiák (naltrexon, akamprozát, diszulfirám). A pszilocibint is érdemes lenne vizsgálni ebből a szempontból. Különösen érdekes kérdés, hogyan működnek a függőség kezelésében. Vajon mi történik közben az agyban? És vajon hogy nevezzük ezt a kezelést, pszichológia által támogatott farmakoterápiának? Vagy farmakológia által támogatott pszichoterápiának?

Végezetül a viselkedési függőségek is igen fontos új kutatási területet jelentenek, mint például a szerencsejáték-függőség. Demetrovics Zsolt nagyon fontos szerepet játszott abban, hogy bekerült ez a terület az addiktológiai kutatások fősodrába. Azért is fontos ez az addiktológia terén kutatók számára, mivel itt a szerhasználat befolyásoló hatásaitól függetlenül lehet tanulmányozni a függőség jelenségét.

 

Az interjút készítette: Sárosi Péter, az ELTE PPK doktorandusza